各镇人民政府、街道办事处，区直各单位：

　　《杭州市基本医疗保障办法余杭区实施细则》已经第十九次区政府常务会议同意，现予印发，请认真贯彻执行。

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　杭州市余杭区人民政府

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2013年11月27日

 

          

    根据国家、省、市有关规定和《杭州市基本医疗保障办法》（杭政〔2013〕 68号，以下简称《办法》），结合我区医疗保障运行情况，制定本实施细则。

 

第一条 下列人员应当参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）：

1．国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业和有雇工的个体工商户等（以下统称用人单位）的在职职工；

2．参加职工医保并已按规定办理职工医保退休待遇手续的人员（以下简称退休人员）；

3．按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员 (以下简称协缴人员)；

4．符合国家、省、市规定的其他人员。

第二条 下列人员可以灵活就业人员身份参加职工医保：

1．我区户籍，未在用人单位就业，且按规定参加我区职工基本养老保险，尚未办理按月领取基本养老金或退休费（以下统称基本养老金）手续的人员；

2．非我区户籍，与用人单位终止或解除劳动关系，并在我区参加职工医保或职工基本养老保险实际缴费年限累计满10年的人员；

3．在我区领取失业保险金期间的失业人员。

第三条 灵活就业人员未参加我区职工基本养老保险的，不能单独参加职工医保。但其职工基本养老保险实际缴费年限符合在我区按月领取基本养老金规定的，可单独参加职工医保。

第四条 用人单位和个人应按照《杭州市社会保险费征缴办法》和《杭州市社会保险费征缴实施细则》的规定，及时到区社会保险经办机构（以下简称区社保经办机构）办理参保登记、变更、注销和基数申报等手续。

第五条 职工医保费按以下规定缴纳：

（1）各类企业和参照企业参保的单位，按当月全部职工工资总额（以下简称单位缴费基数）的8.5%缴纳职工医保费。

（2）国家机关、财政补助事业单位和社会团体，按本单位上月末编制内职工总数与上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）乘积的15%缴纳职工医保费；编制外劳动合同制职工，由单位按个人缴费基数之和的8.5%缴纳职工医保费。

（3）其他事业单位，按本单位上月末编制内职工总数与上年度省平工资乘积的8.5%缴纳职工医保费；编制外劳动合同制职工，按当月个人缴费基数之和的8.5%缴纳职工医保费。

（4）被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工，在劳动关系存续期间，以伤残津贴为缴费基数。

（5）六级及以上残疾军人应由单位缴纳的职工医保费由区财政给予全额补贴。

上述单位在计算单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上年度省平工资（上年度省平工资未公布的，按上上年度省平工资预收，下同）的300%以上部分，不计入单位缴费基数，低于60%的，按60%计入。

单位缴纳的职工医保费用于建立个人账户、统筹基金和重大疾病医疗补助资金。

在职职工按个人缴费基数的2%按月缴纳职工医保费，由用人单位按月代扣代缴。在职职工个人缴费基数按本人上年度月平均工资确定，其中，国家机关、事业单位和社会团体在编职工个人缴费基数按上年度省平工资确定；一级至四级伤残的工伤职工，在劳动关系存续期间，以本人伤残津贴为缴费基数。

职工本人上年度月平均工资高于上年度省平工资300%的，按300%核定缴费基数，低于60%的，按60%核定。

六级及以上残疾军人个人不缴费。

职工个人缴纳的职工医保费用于建立个人账户。

灵活就业人员以上年度省平工资的80%为缴费基数，由个人按月缴纳7.5%的职工医保费，用于建立个人账户、统筹基金和重大疾病医疗补助资金。其中，持有效期内《杭州市余杭区城镇（农村）低保家庭救助证》、《杭州市余杭区城镇困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）的人员，《杭州市余杭区城镇（农村）残疾人基本生活保障证》（以下简称《残保证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）或《杭州市余杭区农村困难家庭救助证》（以下简称《农村困难家庭救助证》）的残疾人，自到区社保经办机构办理登记手续的当月起，个人应缴纳的职工医保费由区财政全额补贴。

失业人员在领取失业保险金期间，按灵活就业人员缴费标准缴纳职工医保费，所需费用由失业保险基金支付。

协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳职工医保费。

符合国家、省、市规定的其他人员，按相关规定缴纳职工医保费。

第六条 建立重大疾病医疗补助资金。重大疾病医疗补助资金由两部分组成，一部分按职工医保缴费基数0.2%的标准，从职工医保缴费总额中划转计入；另一部分由参保人员每人每月缴纳3元。

第七条 参保人员应缴纳的重大疾病医疗补助费按以下规定办理：

1．在职职工由用人单位按月代扣，并随职工医保费一并缴纳；

2．退休人员从其医保个人当年账户中扣缴；

3．灵活就业人员在缴纳职工医保费时一并缴纳；其中在领取失业保险金期间，由失业保险基金支付；

4．协缴人员按月从其医保个人账户中扣缴；

5．六级及以上残疾军人由区财政全额补贴；

6．持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》或《农村困难家庭救助证》的残疾人，由区财政全额补贴。

第八条 区政府按本年度我区参保人员缴费基数总额的一定比例补充统筹基金和重大疾病医疗补助资金，具体根据医保基金运行情况，每年由区政府确定。

第九条 参保人员的个人账户由区社保经办机构统一建立和管理。每年底，由区社保经办机构对参保人员的个人账户进行年度结转。结转时，根据人员类别、缴费或划账基数及年龄等预设次年的个人账户当年资金。年度内新参保或跨年度续保人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设。个人账户当年实际计入资金从缴费当月起按月划入。个人账户当年结余部分，年度结转后转为历年资金。

1．在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为个人缴费基数的2%，由个人按月缴纳；另一部分根据不同年龄段，以个人缴费基数的一定比例按月划入。具体划入比例为:35周岁（含）以下0.4%;35周岁以上至45周岁(含)0.7%;45周岁以上1%。

2．灵活就业人员个人账户当年资金，根据不同年龄段，以个人缴费基数的一定比例按月划入。具体划入比例为:35周岁（含）以下0.4%;35周岁以上至45周岁(含)0.7%;45周岁以上1%。

3．退休人员的个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段按一定比例按月划入。具体划入比例为：70周岁（含）以下5.8%;70周岁以上6.8%。

4．协缴人员未就业期间个人账户当年资金按上年度省平工资的1%按月划入。

5．参保人员因跨年龄段、人员类别变动、缴费或划账基数调整、异地转入、补退职工医保费等原因造成个人账户当年预设资金额度与实际计入资金额度不符的，其差额部分在下一年度的个人账户中调整，其中差额部分为正数的，划入历年账户，差额部分为负数的，划入当年账户。

第十条 有下列情形之一的，停止划入个人账户资金：

1．未按规定缴纳或停止缴纳职工医保费的；

2．退休人员被停发基本养老金的；

3．社会保险行政部门规定的其他情形。

第十一条 个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费。

第十二条 个人账户历年资金用于支付以下费用：

1．浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围内，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费；

2．浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围内，超过限定支付范围的医疗服务项目或药品费用；

3．普通挂号费、专家门诊挂号诊查费、省级名老中医挂号诊查费、国家级名老中医挂号诊查费、急诊挂号费、急诊挂号诊查费、法定假日挂号诊查费、双休日挂号诊查费、复制片费、洁齿费、计算机图文报告费、彩色打印照片费、彩色一次成像（波拉）照片费、煎药费；

4．健康体检费（限浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险医疗服务项目内范围）；

5．除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用：狂犬病疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗、7价肺炎球菌结合疫苗、流感疫苗；

6．国家和省规定的其他项目。

第十三条 个人账户结余资金在年度结转时，按当年12月31日执行的银行活期存款基准利率计息一次，产生的利息划入其个人账户的历年资金。个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

第十四条 参保人员跨统筹区流动就业的，应按国家、省有关规定办理转移接续手续。

1．参保人员与用人单位终止或解除劳动关系后，在其他统筹区参保的，可按规定办理职工医保缴费年限和个人账户实际结余资金的转移；非我区户籍且未在其他统筹区参保的，可按规定办理个人账户清算。

2．参保人员在我区参保后，可按规定将原参保地的职工医保缴费年限和个人账户实际结余资金转移至我区。转入的个人账户已区分当年资金和历年资金的，分别划入新建立个人账户中的当年资金和历年资金；转入个人账户资金未区分当年资金和历年资金的，全部划入当年资金。

3．原参保地职工医保缴费年限可累计计算至办理转移手续的当月，但与我区职工医保实际缴费年限不重复计算。

4．按原参保地政策已支付的门诊、住院起付标准及医疗费不予累计计算。

5．已享受职工医保退休待遇的参保人员，医保关系不予转移。

第十五条 参保人员因医保关系转出、出国（出境）定居注销户籍、死亡等原因，转移或清算个人账户的，须先结清相关医疗费用后，再按规定划转或发还个人账户实际结余资金。其中当年账户出现透支的，先由历年账户结余资金冲抵，历年账户结余资金不足冲抵的，由本人补足。死亡人员当年账户出现的透支部分资金统一从职工医保统筹基金中核销。

个人账户结余资金未办理转移或清算手续的，再次参加我区职工医保后，可按规定继续使用。

第十六条 参保人员死亡后，其个人账户实际结余资金，由其合法继承人或受遗赠人凭死亡证明（由医疗机构或民政、公安、司法等部门出具）、继承人或受遗赠人本人身份证、继承人与死亡人员的关系证明或遗赠公证书，至区社保经办机构办理继承手续。

第十七条 用人单位或参保人员应在符合参保条件的3个月内办理参保缴费手续，并连续缴费至按月领取基本养老金。按规定参保的人员，其医保待遇自缴纳职工医保费的次月起享受。

个体工商户及其雇工首次参加我区职工医保的，在连续缴纳医保费满6个月后，方可享受医保待遇。

持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》或《农村困难家庭救助证》的残疾人，办理登记手续后享受医保待遇。

第十八条 按规定延期缴纳职工医保费的参保人员，在缴费期间享受职工医保在职人员待遇。

参加职工医保的退休人员，基本养老保险待遇暂停发放的，职工医保待遇应同时暂停；基本养老保险待遇恢复后，其医保待遇同时恢复。待遇暂停期间发生的医疗费，不列入医保开支范围。

第十九条 符合参保条件的人员，未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满6个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。参保人员当月未缴费的，次月不享受职工医保待遇。

出国（出境）期间未缴纳医保费的，不视作中断参保。

第二十条 用人单位未按规定缴纳职工医保费导致参保人员中断参保的，由用人单位按规定补缴；用人单位足额补缴所欠的职工医保费的次月起，恢复其单位职工的医保待遇。参保人员在中断期间发生的医疗费，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由用人单位承担。

因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴中断期间职工医保费。在中断期间和等待期内发生的医疗费，不列入医保开支范围。

第二十一条 参保人员在办理补缴时，按应保未保期间的不同身份补缴医保费，具体按以下规定确定：

 1．以单位职工身份补缴的，当年补缴时段的缴费基数按本人当前缴费基数确定，以前年度的缴费基数按办理补缴时上年度省平工资的100%确定；缴费比例统一为当前单位缴费比例与职工缴费比例之和。

2．以灵活就业人员身份补缴的，按补缴当年灵活就业人员缴费标准确定。

3．补缴起始时间不得早于此类人员按规定纳入职工医保的起始时间。

4．参保人员补缴职工医保费的同时，应一并补缴重大疾病医疗补助费。

5．区社保经办机构应按规定补划补缴期间的个人账户资金。

第二十二条 参保人员退休时，应按规定办理医保缴费年限审核和退休待遇核定手续。其中，缴费年限满20年及以上的，自办理医保退休待遇审核手续的次月起享受退休人员医保待遇；缴费年限不足20年的，由参保人员一次性补缴满20年，并从办理补缴手续后的次月起享受退休人员医保待遇。对不一次性补缴满20年的，停止享受职工医保待遇。

职工医保缴费年限包括职工医保实际缴费年限、1998年1月1日后大病医疗保险的实际缴费年限、经社会保险行政部门认定的视同缴费年限。以上年限不重复计算。

第二十三条 参保人员办理退休手续时，职工医保一次性补缴标准，按办理补缴手续时灵活就业人员的缴费标准确定。一次性补缴的医保费用不予划入医疗保险个人账户。

在办理一次性补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。其中补缴时持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》或《农村困难家庭救助证》的残疾人，个人应补缴的重大疾病医疗补助费由区财政补贴。

第二十四条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算：

1．统筹基金支付设立最高限额。最高限额（以出院日期为准累计计算）为24万元；

2．承担一次住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800元，二级及相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）600元，其他医疗机构和社区卫生服务机构300元；

3．起付标准以上最高限额以下部分医疗费，统筹基金承担的比例为：

住院起付标准以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费，退休前82%，退休后86%；在二级医疗机构发生的医疗费，退休前84%，退休后88%；在其他医疗机构发生的医疗费，退休前86%，退休后90%；在社区卫生服务机构发生的医疗费，退休前88%，退休后93%。

4万元以上至24万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费，退休前88%，退休后94%；在二级医疗机构发生的医疗费，退休前90%，退休后95%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费，退休前92%，退休后96%。

4．统筹基金最高限额以上部分医疗费，由重大疾病医疗补助资金和个人共同承担，其中重大疾病医疗补助资金承担的比例为：三级医疗机构88%；二级医疗机构90%；其他医疗机构和社区卫生服务机构92%。

第二十五条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：

1．先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：

（1）退休前的参保人员为1000元；

（2）退休人员为300元；

参保人员退休当年的门诊起付标准按医保退休待遇审核前后的实际月份分别换算确定。当年度个人实际支付的门诊起付标准已超过应支付部分的，超过部分按80%的比例划入其个人账户的历年资金。

2．门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金的承担比例为：在三级医疗机构发生的医疗费，退休前76%，退休后82%；在二级医疗机构发生的医疗费，退休前80%，退休后85%；在其他医疗机构发生的医疗费，退休前84%，退休后88%；在社区卫生服务机构发生的医疗费，退休前88%，退休后92%。

 

第二十六条 下列人员可参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）：

1．我区户籍未参加职工医保或异地基本医疗保险的城乡居民（以户为单位参加）。

2．非我区户籍，在我区中小学校就读，且其父母一方已参加我区职工医保的中小学生，以及在我区居住、其父母一方已参加我区职工医保并累计缴费满3年的学龄前儿童（以下统称非我区少儿）。

第二十七条 城乡居民医保的参（续）保期和经办地点分别为：

1．参保周期为一个自然年度的1月1日至12月31日。

2．符合参保条件的人员到户口（或暂住证）所在地的村（社区）办理参保缴费手续。

第二十八条 符合参保条件的人员，应持下列有效证件办理参（续）保手续。

1．首次办理参保手续的人员，应提供本人身份证、户口簿（或暂住证）的原件和复印件，一寸近照一张。

2．办理续保手续的人员，应提供本人中华人民共和国社会保障卡（以下简称社保卡）或身份证、《杭州市基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》）。

3．符合免缴条件的人员，在办理参（续）保手续时，还应按规定提供相关免缴证件或证明（含原件和复印件）。

4、非我区户籍和18周岁以上我区户籍的中小学生，在办理参（续）保手续时，需提供学校的学籍证明。我区各中、小学校应配合做好宣传发动工作，并为有需要的中小学生开具学籍证明。

第二十九条 参保人员应在每年的10月1日至12月31日前，到指定的经办地点办理下一结算年度的参（续）保手续。其中，新符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的3个月内办理参保手续，并自缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇；符合参保条件并在出生之日起3个月内办理参保缴费手续的新生儿，自出生之日起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

第三十条 未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费后满6个月方可享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。其中，符合参保条件并在出生之日起一年内办理参保缴费手续的新生儿，自缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

第三十一条 城乡居民医保费由参保人员按年度缴纳，财政按应参保人数予以补贴，用于建立城乡居民医保统筹基金。城乡居民医保费同一结算年度内缴费标准不变，具体按以下标准筹资：

每人每年1000元，其中个人缴纳300元，区、镇（街道）两级政府补助400元和300元（鸬鸟镇、百丈镇、黄湖镇、径山镇，区与镇两级财政分别补助500元和200元）。

第三十二条 我区户籍的下列人员，其个人应缴纳的城乡居民医保费由财政按以下规定给予补贴：

1．持有效期内《救助证》或《低收入农户证》的人员、持有效期内《残保证》或二级及以上《残疾证》或《农村困难家庭救助证》的残疾人、非农残疾少年儿童（0-16周岁）、60周岁以上残疾人、非从业残疾人、重点优抚对象，给予全额补贴；

2．已领取《独生子女父母光荣证》的夫妻及其独生子女（至独生子女23周岁止），给予50%补贴。

第三十三条 参保人员原个人账户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围按规定应由个人承担的普通门（急）诊、规定病种门诊和住院医疗费用。

第三十四条 在一个结算年度内，参保人员在我区定点医疗机构发生的符合医保开支范围的住院（含规定病门诊）医疗费按以下规定结算：

1．最高支付限额（以出院日期为准累计计算）为18万元；

2．承担一个住院起付标准，具体为：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，其他医疗机构和社区卫生服务机构300元。

3．起付标准以上最高支付限额以下部分医疗费，按以下规定比例支付：在三级医疗机构发生的医疗费，基金承担70%（其中区外三级医疗机构发生的医疗费，基金承担60%）；在二级医疗机构发生的医疗费，基金承担75%（其中区外二级医疗机构发生的医疗费，基金承担65%）；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费，基金承担80%。

4．城乡居民医保最高限额以上部分医疗费，由基金按照70%比例给予补助。

第三十五条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门（急）诊医疗费按以下规定结算：

1．先由个人承担一个门诊起付标准（以下简称门诊起付标准）100元；

2．门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金的承担比例为：镇、街道级定点社区卫生服务医疗机构报销55%，区级定点医疗机构报销25%，省、市级定点医疗机构报销10%。其中，18周岁以下少儿及18周岁以上仍在我区中小学校就读的中小学生，其发生的普通门（急）诊医疗费用按上述报销比例各增加5%。

 

第三十六条 建立医疗困难救助资金。医疗困难救助资金每年由区财政安排专项资金。

第三十七条 医疗困难救助对象

1．参加我区职工医保或城乡居民医保，并持有效期内《救助证》、《残保证》、二级及以上《残疾证》或《低收入农户证》、《农村困难家庭救助证》的人员。

2．参加我区职工医保或城乡居民医保的其他参保人员。

3．农村“三老”（老党员、老交通员、老游击队员）及区政府确定的其他救助对象。

第三十八条 救助对象在一个结算年度内发生的符合医保开支范围的医疗费中个人负担部分，可按以下标准享受医疗困难救助：

1．住院和规定病种门诊

（1）持有效期内《救助证》、《残保证》、二级及以上《残疾证》、《低收入农户证》、农村“三老”等人员，及我区户籍且患慢性肾功能衰竭、白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等病种未满18周岁的少年儿童或者已满18周岁仍在校就读的困难家庭学生，按不同比例分段累计的方法计算救助额度（下同）。各段救助比例分别为：2万元（含）以下段救助60%；2万元至5万元（含）段救助70%；5万元以上段救助80%。

    （2）患规定病种且持有《农村困难家庭救助证》的人员，其超过1000元以上的部分，各段救助比例分别为：1000元以上至2万元（含）段救助50%；2万元至5万元（含）段救助60%；5万元以上段救助70%。

   （3）参加职工医保的退休人员，其超过5000元以上的部分，各段救助比例分别为：5000元以上至2万元（含）段救助50%；2万元至5万元（含）段救助60%；5万元以上段救助70%。

   （4）参加职工医保的其他人员，其超过15000元以上的部分，各段救助比例分别为：15000元以上至5万元（含）段救助50%；5万元以上段救助60%。

（5）城乡居民医保参保人员，其超过25000元以上的部分，各段救助比例分别为：25000元以上至5万元（含）段救助50%；5万元以上段救助60%。

2．普通门诊

持有效期内《救助证》、《残保证》、二级及以上《残疾证》或《低收入农户证》的人员，按50%的比例救助，每人救助额不超过3000元。

第三十九条 医疗困难救助的程序：

1．即时救助：救助对象在我区定点医疗机构（含“一卡通”定点医疗机构）或定点零售药店就医、购药时发生的医疗费，符合上述救助规定的，可在医疗费结算时直接享受医疗救助。

2．事后救助：救助对象发生的符合救助标准的医疗费，未能享受即时救助的，需按以下程序申请医疗困难救助。

救助对象应在下一结算年度的三月底前，持本人医疗费结算单据原件、清单、出院小结及相关证件的原件和复印件等，至区社保经办机构填写《杭州市余杭区医疗困难救助申请表》，经审核符合救助规定的给予救助。

长住外地的参保人员，在报销医疗费时经审核符合救助规定的，可持相关材料一并提出申请，由区社保经办机构给予医疗困难救助。

第四十条 持有效期内《救助证》、《残保证》、二级及以上《残疾证》或《低收入农户证》、《农村困难家庭救助证》的人员，自办理相关证件登记手续后，在证件有效期内享受相应医疗困难救助待遇。

第四十一条 医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的，可由相关部门或单位出具原始凭证分割单，并加盖财务专用章，再按医疗困难救助规定申请救助。

第四十二条 特殊医疗救助

参加我区职工医保的人员，一个结算年度内，在定点医疗机构、定点零售药店因病情特殊必须使用没有列入《浙江省基本医疗保险和工伤生育保险药品目录》的药品或进行特殊治疗、救治而发生的《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》以外的医疗费用超过5000元部分。

    特殊医疗救助实行分段计算：5000元以上至3万元（含）段救助40%；3万元至5万元（含）段救助50%；5万元以上段救助70%。最高救助限额为8万元。

符合特殊医疗救助条件的参保人员，由本人申请，经单位或村（社区）调查，填报《杭州市余杭区特殊医疗救助申请表》，并附全部医疗费原始发票、费用清单等相关资料，由主管部门或镇街，核实盖章，每半年向区社保经办机构申报一次，经区社保经办机构汇总后提交由区人社、财政、卫生、民政等有关部门组成的特殊医疗费审核小组审核，区社保经办机构根据特殊医疗费审核小组的审核决定按规定予以救助。

第四十三条 建立由区社会保险行政部门牵头，区民政、卫生、财政、总工会等部门参加的医疗困难救助联席会议制度，研究解决医疗困难救助工作中的特殊情况和重大事宜，医疗困难救助联席会议办公室设在区社会保险行政部门。

对已按第三十八条、第四十二条标准给予救助后，仍存在严重就医困难，或因患严重慢性疾病、重大疾病导致家庭特别困难，以及遭遇其他突发性就医困难等特殊情况的人员，由个人提出申请，经区社保经办机构审核上报，区医疗困难救助联席会议讨论同意后再给予救助。

 

第四十四条 符合基本医疗保险参保条件的人员应按规定参保，但在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，并且可以在连续参保的情况下按规定转换不同的医疗保险险种。因在单位就业，以及停保后超过3个月变更险种的，不视作险种转换。险种转换后，原已缴纳的医疗保险费和已享受的医保待遇不予清算。

第四十五条 险种转换类型包括高待遇险种转低待遇险种（以下简称高转低）和低待遇险种转高待遇险种（以下简称低转高）两种。

高转低是指职工医保转城乡居民医保，低转高是指城乡居民医保转职工医保。由高转低的，从缴费的次月起享受低待遇险种的医保待遇；由低转高的，须在连续缴费满6个月后享受高待遇险种的医保待遇，等待期内仍按低待遇险种的基金支付标准享受待遇。参加职工医保的人员转为参加城乡居民医保后，3个月内要求再次转为参加职工医保的，可补缴此期间的职工医保费，并从次月起享受职工医保待遇。

第四十六条 转换险种的参保人员，在定点医疗机构和定点零售药店结算费用时，统筹基金列支渠道按享受待遇所对应险种的规定执行。

第四十七条 转换险种的参保人员，一个结算年度内应承担的门诊起付标准额度，从变更之日起按变更后险种的标准确定，已承担的起付标准额度超过变更后标准的，不予清算。在一个结算年度内，多次变更医保险种的，其门诊起付标准按首次变更险种时核定的起付标准额度确定。

 

第四十八条 规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病，以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。

第四十九条 患规定病种疾病的参保人员，可持我区二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市余杭区基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》（长住外地人员可凭当地二级及以上定点医疗机构出具的相关证明）、病历和有关检查、化验报告等资料，其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的，须持有精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科出具的有关医疗证明，至区社保经办机构办理登记备案手续。

第五十条 患慢性肾功能衰竭需进行门诊透析治疗的参保人员，在按规定办理登记备案手续的同时，可选择一家门诊透析特约定点医疗机构，并可根据本人需要每3个月调整一次，透析费用按照相关规定结算。具体管理办法由区社会保险行政部门另行制定。

第五十一条 在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。

 

第五十二条 基本医疗保险基金（以下简称医保基金）包括统筹基金、个人账户基金、重大疾病医疗补助资金和医疗困难救助资金。其中，统筹基金包括职工医保、城乡居民医保统筹基金。

医保基金的来源包括单位和个人缴纳，财政补贴，基金的存款利息，公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入。

第五十三条 职工医保费由地税部门负责征收；城乡居民医保费由参保人员户口（暂住证）所在地村（社区）收缴，各镇人民政府、街道办事处和区教育行政部门应积极协助做好收缴工作。

第五十四条 医保基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独核算，任何单位和个人不得挤占挪用。区社保经办机构应建立相应的财务管理制度，对各类医保基金进行分账核算，专款专用。

第五十五条 建立基本医疗保险市级风险调剂金，具体按照《杭州市基本医疗保险市级风险调剂金管理实施办法》的规定执行。

第五十六条 医保基金当年产生赤字时，按下列规定办理：

1．职工医保统筹基金历年结余不足支付当年赤字时，不足部分按《杭州市基本医疗保险市级风险调剂金管理实施办法》执行；

2．城乡居民医保统筹基金、重大疾病医疗补助资金、医疗困难救助资金产生赤字时，不足部分由政府承担。

 

第五十七条 参保人员的就医凭证包括社会保障卡和证历本。其中社会保障卡委托杭州市余杭区市民卡服务机构负责制发；证历本由区社保经办机构按照全市统一的标准和格式制发。

第五十八条 区社会保险行政部门应根据参保人员的需求并结合我区医保运行情况，确定定点医疗机构（含“一卡通”定点医疗机构）和定点零售药店，并向社会公布。定点医疗机构和零售药店应与区医保经办机构签订医保服务协议，明确双方的权利和义务，方可为参保人员提供基本医疗服务。

第五十九条 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药时，应主动出示就医凭证。定点医疗机构和定点零售药店应当予以校验，并在证历本上如实记载诊疗和购药情况。

第六十条 参保人员发生的符合浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目的医疗费列入医保开支范围。

经食品药品监督管理部门注册、物价部门核价后的定点医疗机构治疗性自制制剂，须报社会保险行政部门审核同意后，方可列入医保开支范围。

第六十一条 定点医疗机构和定点零售药店应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握药量：急性病不超过3天量；一般慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎及其他长期慢性病和住院患者出院需带治疗药品的不超过1个月量。

第六十二条 参保人员因病需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的，先由个人承担一定比例费用后，再纳入医保开支范围。

第六十三条 参保人员因病确需使用有疗程和品种数量规定的药品和医疗服务项目时，应在就医的定点医疗机构或至区医保经办机构事先办理备案手续。

第六十四条 参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。不符合住院条件而强行要求住院的，其发生的医疗费不列入医保开支范围；符合出院条件而拒绝出院的，在定点医疗机构开具出院通知单后停止记账，发生的医疗费不列入医保开支范围。

第六十五条 参保人员在我区内非定点医疗机构急诊治疗的，治疗结束后，凭急诊证明及相关报销资料至区社保经办机构按规定结算医疗费。

参保人员在我区定点医疗机构发生的医疗费，非急诊原因，未持就医凭证导致未刷卡结算的，区社保经办机构原则上不予结算医疗费。

第六十六条 长住外地3个月以上的参保人员，应填写《杭州市余杭区基本医疗保险长住外地人员登记表》（单位在职职工须加盖单位公章，其他参保人员由居住地社区盖章确认）至区社保经办机构办理备案手续，并于办理手续后的次月起生效。在长住地定点医疗机构发生的医疗费，由个人全额支付后，至区社保经办机构按规定结算。其中，非我区户籍的以下人员不予办理长住外地手续：灵活就业人员、个体工商户及其雇工、少年儿童。

参保人员办理长住外地登记手续生效后，暂停其在我区定点医疗机构、定点零售药店结算普通门诊医疗费或购药费。参保人员临时回我区，因病需普通门诊就医或购药的，可至区社保经办机构办理临时回我区就医购药备案手续。

第六十七条 已办理长住外地备案手续的参保人员，须在办理备案手续的3个月后，方可撤销备案手续。

第六十八条 参保人员临时外出期间在当地医疗机构就医的，发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额支付后，至区社保经办机构按以下规定结算：

急诊发生的医疗费，在报销时提供急诊证明的，可按规定结算。其中，在直辖市、省会城市、省外计划单列市的医疗机构发生的，先由个人自理10%。

非急诊在当地定点医疗机构诊治发生的医疗费，先由个人自理10%，再按规定结算。其中，在直辖市、省会城市、省外计划单列市发生的医疗费，先由个人自理20%。在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

第六十九条 参保人员因患疑难疾病，经我区定点的三级及相应医疗机构检查后无法确诊，或确诊后无治疗条件的，可由该定点医疗机构提出转外诊治建议，填写《杭州市余杭区基本医疗保险转外登记表》并经该定点医疗机构或区社保经办机构登记备案后，可转上海、北京二级及以上定点医疗机构就医。其中，长住外地人员应由当地二级及以上定点医疗机构提出转诊意见，方可转当地上级定点医疗机构或上海、北京二级及以上定点医疗机构就医。

转外治疗发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额支付后，至区社保经办机构按规定结算。其中转上海、北京发生的医疗费，须先由个人自理10%后，再按规定结算。

第七十条 患慢性疾病的参保人员，在出境期间，需携带药品持续治疗的，可持本人社会保障卡（或身份证）、证历本、签证原件、定点医疗机构出具的《杭州市余杭区基本医疗保险出国、出境带药备案单》至区社保经办机构登记备案后，可配取最多不超过3个月的用于治疗慢性疾病的药量。

出国（出境）期间，暂停该参保人员在定点医疗机构、定点零售药店的医疗费结算。回我区后，其应持本人社会保障卡（或身份证）、签证原件和复印件，及时至区社保经办机构办理撤销手续。

 

第七十一条 基本医疗保险的结算年度为每年1月1日至12月31日。

第七十二条 参保人员的住院医疗费结算采用出院结算制，其医保待遇按医疗费结算时可享受险种的规定执行，待遇中断期间发生的医疗费不列入医保开支范围。参保人员连续住院满一年（365天）的，应结算一次。住院期间，因病情需其他定点医疗机构门诊治疗的，须经住院的定点医疗机构同意后，方可至其他定点医疗机构就诊，发生的医疗费至住院医疗机构按规定结算。

第七十三条 在直接联网的定点医疗机构（含“一卡通”定点医疗机构）和定点零售药店发生的，应由参保人员个人支付的医疗费和购药费，由参保人员直接与定点医疗机构和定点零售药店按规定结算；应由医保基金支付的医疗费和购药费，由定点医疗机构和定点零售药店与区社保经办机构按规定结算。

定点医疗机构、定点零售药店应在每月10日前报送上月医疗费的申请核拨表，区社保经办机构应在当月20日前预拨。经审核后，不符合规定的医疗费在下月拨款中扣除。

第七十四条 在非直接联网的医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费或因急诊、医保网络故障等原因未能在直接联网的定点医疗机构按规定结算的医疗费，由参保人员全额支付后再至区社保经办机构按规定结算。

第七十五条 参保人员在报销医疗费时，应持本人社会保障卡（或身份证）、就医凭证、本人银行卡、相关登记表、医疗费原始发票、医疗费汇总明细清单、出院小结和病历等医疗文书（复印件）、就诊医疗机构等级证明等办理，其中委托他人代办的，应同时提供代办人身份证。在异地就诊不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的结算标准执行。

参保人员应在下一结算年度三月底前，办理上一结算年度医疗费申请报销手续。

第七十六条 区社保经办机构与我区定点医疗机构、定点零售药店之间的费用结算，按照杭州市余杭区基本医疗保险医疗费用结算管理有关规定执行。

基本医疗保险“一卡通”的费用结算，按有关规定执行。

第七十七条 参保人员在救护车上发生的医疗费和在定点零售药店发生的购药费，符合医保开支范围的，按照二级医疗机构普通门诊的标准结算。

第七十八条 因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由区政府研究解决。

第七十九条 参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保开支范围：

1．在国家基本药物目录和浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围以外的；

2．在境外就医的；

3．应当由第三人负担的；

4．应当从工伤保险基金中支付的；

5．应当由公共卫生负担的；

6．其他违反基本医疗保险规定的。

第八十条 医疗费依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。具体办法由社会保险行政部门另行制定。

第八十一条 参保人员同时参加基本医疗保险和商业保险的，应按基本医疗保险的规定先行结算。如按商业保险先行赔付的，已赔付的医疗费部分，在医保结算时应予以扣除。

 

第八十二条 区社保经办机构负责我区医保经办日常管理工作。

第八十三条 区社保经办机构应当及时、完整、准确地记录参加医疗保险的个人缴费和用人单位为其缴费，以及享受医保待遇等个人权益。

区社保经办机构应当及时为用人单位建立档案，完整、准确地记录参加医疗保险的人员、缴费等医疗保险数据，妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。

用人单位和个人可以按规定免费向区社保经办机构查询、核对其缴费和享受医疗保险待遇记录，要求区社保经办机构提供医疗保险咨询等相关服务。

第八十四条 用人单位、定点医疗机构、定点零售药店、区社保经办机构及其工作人员、参保人员和其他人员的违规行为，按照《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》的有关规定处理。

第八十五条 参保人员的医保待遇启动后，已缴纳的医疗保险费（含一次性补缴费用）不予退回。

第八十六条 医疗保险费征缴基数、个人账户划账基数等有关数据，由区社会保险行政部门在每年年底前公布执行。

第八十七条 建国前参加革命工作的老工人、六级及以上残疾军人、市级及以上劳动模范，以及参照享受劳动模范医疗待遇的人员在享受基本医疗保险待遇的基础上，享受医疗照顾待遇，具体办法另行制定。

国家公务员和财政补助事业单位编制内的人员在参加职工医保的基础上，享受公务员医疗补助政策，办法另行制定。

鼓励用人单位建立职工补充医疗保险，所需经费按国家有关规定列支。

第八十八条 本实施细则由区人力社保局负责解释，自2014年1月1日起施行。