申请人（单位）

住所

法定代表人

企业编号

职工社保编号

受伤害职工姓名

性别

身份证号码

受伤害职工住址

联系电话

工  种

参保时间

年   月   日

发生事故日期

   年   月   日   时   分

事故地点

受伤部位及程度

初诊时间

及简单医疗经过

事故经过、原因

用人单位意见

（盖章）：

              年   月   日

受伤职工本人意见

签名：

        年   月   日

认定意见

区劳动保障行政部门

根据《工伤保险条例》第            条第            项之规定，

认定            所受之伤为工伤。

当事人如对本认定不服的，可自收到认定书之日起六十日内向杭州市劳动和社会保障局或杭州市余杭区人民政府申请行政复议，或者可自收到认定书之日起三个月内向杭州市余杭区人民法院提出行政诉讼。

杭州市余杭区劳动和社会保障局

                                       年   月   日

说明：本表(一式三份)，用人单位在职工发生事故伤害之日起30日内，与《调查报告》、身份证复印件、职工考勤卡、初诊门诊病历及医疗诊断证明等相关证据（原件及加盖公章的复印件）一同报送工伤认定行政主管部门。

事故经过

（包括事

故发生的

时间、地

点、经过）

事故原

因及整

改措施

部门领导

意  见

                        签名：              年   月   日 

调查人

意  见

    二人以上签名：                                年   月  日

承  诺

以上情况属实，如有不实之处，愿按《工伤保险条例》第六十条之规定处罚。

法定代表人签名：                       年   月   日（单位盖章）